質(zhì)控引領(lǐng)臨床技術(shù)革命

2017年12月8日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院協(xié)會(huì)全面質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨全面質(zhì)量管理發(fā)展論壇會(huì)議在赤峰市召開(kāi)，會(huì)上宣讀了內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會(huì)成立全面質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)批文，報(bào)告了內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會(huì)全面質(zhì)量管理委員會(huì)籌備工作情況、工作條例以及工作規(guī)劃。會(huì)上還宣讀了全內(nèi)蒙古自治區(qū)24家三級(jí)綜合醫(yī)院、8家三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院全面質(zhì)量管理基本情況調(diào)查報(bào)告。

大會(huì)安排了全面質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容的幾場(chǎng)專(zhuān)題報(bào)告，但是最吸引人的是解放軍南京總醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國(guó)斌講的“加速康復(fù)外科新理論下醫(yī)療質(zhì)量管理新思維專(zhuān)題報(bào)告”。簡(jiǎn)介如下。

“加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery after Surgery）”（ERAS）。ERAS是丹麥哥本哈根大學(xué)哈維德夫醫(yī)院Henrikkenlet 教授1997年首次提出的，并在臨床推廣實(shí)踐。中國(guó)于2007年由黎介壽院士首次將ERAS理念引入中國(guó)，才10年的時(shí)間。2012年中國(guó)將ERAS的概念寫(xiě)入外科研究生教材，2015年3月全國(guó)政協(xié)委員馮丹龍?jiān)谌珖?guó)兩會(huì)上提交了“實(shí)施加速康復(fù)外科理念、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的提案，引起了國(guó)家高度重視。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委多次市場(chǎng)調(diào)研，請(qǐng)南京軍區(qū)總醫(yī)院等單位到國(guó)家衛(wèi)計(jì)委介紹實(shí)施ERAS的經(jīng)驗(yàn)，制訂實(shí)施ERAS試點(diǎn)工作的方案，擇期啟動(dòng)試點(diǎn)工作，在組織編寫(xiě)相關(guān)指南和臨床路徑中吸收ERAS的理念，ERAS成為國(guó)家策略提速發(fā)展。同年，中國(guó)第一屆ERAS大會(huì)召開(kāi)并發(fā)表第一個(gè)ERAS專(zhuān)家共識(shí)，成立第一個(gè)ERAS協(xié)作組。ERAS受到廣泛認(rèn)知和重視，ERAS相關(guān)學(xué)術(shù)組織相繼成立，ERAS專(zhuān)家共識(shí)與指南相繼出臺(tái)、ERAS相關(guān)論壇與交流頻繁亮相，ERAS推廣應(yīng)用在全國(guó)迅速升溫，2017年中國(guó)ERAS專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立。

作為近年發(fā)展起來(lái)的外科圍手術(shù)期處理創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式，亦可以說(shuō)是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)革命。它打破了長(zhǎng)期以來(lái)形成的外科治療學(xué)理念和原則，甚至顛覆了傳統(tǒng)的臨床認(rèn)識(shí)和技術(shù)規(guī)范，具有優(yōu)顯的社會(huì)、科技和經(jīng)濟(jì)等外部正效應(yīng)。同時(shí)ERAS豐富了醫(yī)院管理內(nèi)涵，也對(duì)醫(yī)院管理提出了新的要求和挑戰(zhàn)。針對(duì)外科手術(shù)所追求的“無(wú)應(yīng)激、無(wú)疼痛、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，以減少或減輕手術(shù)及相關(guān)處理而致的應(yīng)激因素為核心，以維護(hù)或調(diào)控機(jī)體內(nèi)在的生理平衡為手段而采取一系列圍手術(shù)期處理創(chuàng)新理念和治療康復(fù)模式。

ERAS主要特點(diǎn)。1.聯(lián)合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)、強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作。2.聚焦圍手術(shù)期處理、革新外科治療理念。3.突出精準(zhǔn)手術(shù)操作、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用。4.優(yōu)化臨床路徑、創(chuàng)建系統(tǒng)評(píng)估體系。5.強(qiáng)調(diào)安全康復(fù)、快速康復(fù)基本前提。

ERAS主要收益。1.提高治療效果。2.加速病人康復(fù)。3.減少術(shù)后并發(fā)癥。4.縮短住院時(shí)間。5.降低醫(yī)療費(fèi)用。6.減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。這些收益促進(jìn)了醫(yī)院管理創(chuàng)新。

加速康復(fù)外科的內(nèi)涵與創(chuàng)新。1.患者自主參與。醫(yī)患兩個(gè)主體間的共存與共在，相互交往與對(duì)話，患者及其家屬參與診療計(jì)劃的制定，充分告知、術(shù)前宣教、知情同意，醫(yī)患間形成了集情感、認(rèn)知和行動(dòng)為一體的良好關(guān)系，醫(yī)生與病人共同存在于同一個(gè)真實(shí)情感世界中。2.術(shù)前預(yù)康復(fù)。術(shù)前準(zhǔn)備是“ERAS”的前奏——三聯(lián)預(yù)康復(fù)。①手術(shù)等待期中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)及力量鍛煉；②蛋白質(zhì)補(bǔ)充為主的營(yíng)養(yǎng)支持；③心理支持消除焦慮。（氣道準(zhǔn)備與睡眠管理）病人及家屬對(duì)診療路徑和轉(zhuǎn)歸意義知曉、病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、病人體質(zhì)狀況評(píng)估、并存病的判斷、不良嗜好的戒除。3.改變腸道準(zhǔn)備方式。術(shù)前不禁食，不行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前晚正常飲食可有效維護(hù)胃腸道功能。手術(shù)前晚口服800-1000mlGS，降低術(shù)后胰島素抵抗，手術(shù)當(dāng)日口服400-500mlGS 減少腹腔內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率。4.改善麻醉方式。全麻加硬膜外阻滯。主要措施，優(yōu)化術(shù)前用藥，提供最佳術(shù)中條件，加快麻醉后復(fù)蘇，避免術(shù)后副反應(yīng)并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后功能重建。5.多模式鎮(zhèn)痛。聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法。由于作用機(jī)制不同而互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛作用相加協(xié)同，同時(shí)每種藥物的劑量減小。不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達(dá)到最大的效應(yīng)／副作用比。6.合理使用各類(lèi)導(dǎo)管。盡量壓縮各類(lèi)導(dǎo)管的使用，常規(guī)使用導(dǎo)管僅占10%，90%不用，不插導(dǎo)尿管可避免相關(guān)感染，不下胃管可避免肺部感染，腹部少放或不放引流管可避免感染，方便患者早期下床活動(dòng)。7.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前口服碳水化合物、術(shù)后4小時(shí)即可口服進(jìn)食，可滋潤(rùn)腸粘膜，維護(hù)腸屏障，調(diào)整腸道微生態(tài)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善門(mén)脈循環(huán)。8.早期下床活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)1-2小時(shí)，術(shù)后第二天至出院每天下床活動(dòng)4-6小時(shí)。9.微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用。微創(chuàng)技術(shù)為加速康復(fù)外科減少創(chuàng)傷和應(yīng)激提供了重要手段和條件。10.臨床護(hù)理變革。全程協(xié)同參與診療計(jì)劃的制定，適時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。11.控制惡心嘔吐及腸麻痹。研究表明多途徑控制比單一藥物更有效，重要環(huán)節(jié)是術(shù)后盡早恢復(fù)口服飲食。有效措施是去除或減少阿片類(lèi)藥物使用，多模式止痛。12.術(shù)中保溫。術(shù)中低體溫危害為影響心血管功能、增加寒戰(zhàn)發(fā)生率、增加切口感染率、影響凝血功能、影響代謝系統(tǒng)、影響各機(jī)體系統(tǒng)（免疫、循環(huán)），術(shù)中多途徑保溫，可有效降低機(jī)體應(yīng)激。13.限制液體輸入量。過(guò)去的術(shù)后大量輸液容易造成組織水腫延緩吻合口及切口愈合，現(xiàn)在研究認(rèn)為，適當(dāng)限制輸液可有效促進(jìn)康復(fù)。14.預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)前2小時(shí)靜脈給抗生素，①保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度；②保證整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度；③大大減少了術(shù)后抗生素應(yīng)用。15.出院評(píng)估。嚴(yán)格出院標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者康復(fù)進(jìn)程，客觀、準(zhǔn)確地評(píng)定是否符合恢復(fù)固體飲食、無(wú)需靜脈補(bǔ)液、口服止痛藥可很好止痛、能自行活動(dòng)這一出院標(biāo)準(zhǔn)。16.院后隨訪。完備的院后訪視制度，對(duì)有可能發(fā)生問(wèn)題的患者，在出院后給予個(gè)性化定期隨訪和有效持續(xù)的院外治療，建立再入院綠色通道，確保患者安全。

ERAS的影響與效益。促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理體系創(chuàng)新；促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量質(zhì)的飛躍；促進(jìn)了臨床路徑的融合和優(yōu)化；促進(jìn)了臨床護(hù)理職能外延拓展；促進(jìn)了臨床治療藥物合理應(yīng)用；促進(jìn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的貫徹。

ERAS術(shù)后住院日研究現(xiàn)狀。術(shù)后住院時(shí)間：結(jié)腸切除2－4天，乳腺部分切除1天，膽囊切除手術(shù)當(dāng)日出院，髖關(guān)節(jié)置換3－4天，前列腺切除1－2天，肺葉切除1－2天。ERAS提高了質(zhì)量效益。隨著平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位使用率等指標(biāo)的顯著改善，床均收益明顯增加。顯著提高了醫(yī)院效益成本比，有助于醫(yī)院走質(zhì)量效益型與內(nèi)涵發(fā)展之路。國(guó)外6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者 ERAS的薈萃分析，ERAS縮短住院時(shí)間2—9天，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)47%，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)50%，減少醫(yī)保支出。

利用有限的篇幅本人對(duì)ERAS的核心內(nèi)容作了簡(jiǎn)介。對(duì)我而言，評(píng)論一個(gè)外科專(zhuān)業(yè)，特別是ERAS這個(gè)新生事物，確實(shí)是班門(mén)弄斧。好在從中最大的收益，也是最大的欣慰是醫(yī)療質(zhì)控走到今天，ERAS是真正意義上的質(zhì)控創(chuàng)新、質(zhì)控成果。